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诊疗技术
侵入性心肺运动试验临床应用二例

洪城 高怡 王涛 刘春丽 洪莹 陈文利 陈杨航 李时悦 郑劲平 张挪富

【摘要】侵人性心肺运动试验是近年开展的一项新技术,对明确呼吸困难病因具有较好临床价值,可对多个器官引起呼吸困难的病因进行鉴别。该项技术目前在国内较少开展,本文通过介绍2例不明原因呼吸困难患者的诊断及治疗经过,介绍侵入性心肺运动试验的临床价值。

       呼吸困难是临床常见的主观感觉和客观征象的综合表现。引起呼吸困难原因很多,部分患者经过多项检查仍不能明确病因,被称为不明原因呼吸困难【1】。侵人性心肺运动试验(invasive cardiopulmonary exercise testiCPET)是近年开展的一项新技术,对明确呼吸困难病因具有较好临床价值12I,可对多个器官引起呼吸困难的病因进行鉴别12I。该项技术目前在国内较少开展,本文通过介绍2例不明原因呼吸困难患者的诊断及治疗经过,介绍iCPET的临床价值。

临床资料

       例1男,7l岁,因“活动时气促4年”,于2018320日入院。4年前患者无明显诱因出现活动时气促,无咳嗽、咳痰、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难、双下肢无浮肿,无晕厥、黑嚎。患者曾经多次到多家医院就诊,多次行肺通气功能、支气管激发试验、心电图、动态心电图等检查均未发现异常。曾经按照慢阻肺和冠心病试验性给予药物治疗均无效。既往体健。个人史:患者时常失眠。家族史:母亲曾患焦虑症,具体不详,余家人病史无特殊。人院体格检查无明显异常。人院实验室检查:血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾心功能、风湿免疫学、血尿酸、凝血功能及B型钠尿肽前体均正常。为明确气促原因行iCPET,检查过程患者耐受性好,运动过程未出现不适。iCPET检查结果:V02max>84%.VEma)【:MVV07mPAPmax<30 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)PAWPmax<20 mmHgRAPmax>8 mmHg,结果提示心肺功能储备正常,考虑心因性呼吸困难。建议心理科就医,给予心理暗示治疗和服用氟哌噻吨美利曲辛(1片,2次,d),治疗15 d后症状明显改善,氟哌噻吨美利曲辛减量(1片,1次,d)

      例2女,57岁,因“活动后气促3年”于201752313入院。患者3年前行乳腺癌手术治疗后出现胸闷气促,行肺动脉造影检查,诊断肺栓塞,给予规范抗凝治疗,口服华法林定期复查PT1NR,结果波动在2030。治疗半年仍活动后气促。为进一步治疗到我院就医。既往史:患者20岁时因发现甲状腺功能亢进,行甲状腺切除,3年前j十:现甲状腺减退,目前口服左甲状腺素钠片。否认高血压和糖尿病史。入院体检无明显异常发现。入院实验室检查,血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾和心功能、风湿免疫学、凝血功能均正常,D.二聚体(ELISA)164LB型钠尿肽前体为8703 ngL。腹部超声未见异常,双下肢深静脉超声未见异常。睡眠监测:轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征并重度夜间低氧血症。肺通气,灌注检查:(1)双肺多个肺段灌注功能受损,与通气显像呈不匹配性改变,考虑肺栓塞高度可能。(2)分肺灌注功能的测定:左肺占全肺的638%;右肺占全肺的362%。右心导管检查:肺动脉压为622036 mmHg(收缩压,舒张压,平均压),肺小动脉楔压为1257 mmHg,心排量为42 Lmin,肺血管阻力为69WoodU,诊断:慢性血栓栓塞性肺动脉高压。停用华法林改为“利伐沙班片20 mg 1次/d'加用“西地那非25 mg 3次,d”治疗。治疗后气促症状改善。1年后复查心脏超声和右心导管提示肺动脉压力正常,复查右心导管:肺动脉压为321722 mmHgH*I'动脉楔压为l 11516 mmHg,心排量为43 Lmin,肺血管阻力为37 WoodU。但患者仍觉上2m现气促,为明确病因行iCPET,检查过程患者耐受性好,运动过程未出现不适。iCPET检查结果:V02max<84%,VEmaxMVV<O7mPAPmax>30 mmHgPAWPmax<20 mmHgRAPmax>8 mmHg,提示运动性肺动脉高压。在原药物继续治疗基础上加用波生坦625 mg 2次/d1个月后增加至125mg 2次/d,治疗后气促症状较前改善.2个多月后复查6min步行距离从365 m增加至421 m

       讨论上述2例均因呼吸困难就诊,第l例休息自觉呼吸困难,活动时更明显。曾经过多家医院诊治,进行多种多次相关检查均未明确病因。亦曾经试验性按照慢阻肺、冠心病治疗但症状无改善。iCPET检查结果显示,患者安静状态下肺功能和心电图无异常,给予逐渐增加运动负荷达到运动负荷量时,患者肺功能、心电图、肺动脉压力、肺毛细血管楔压及右房压力均在正常范围,运动负荷量时VOmax>80%,提示患者心肺功能在安静和运动状态下均无异常,因此考虑精神心理因素导致呼吸困难【3】。经过心理暗示配合抗焦虑药物治疗后患者症状得到明显改善。病例2为中年女性患者,发生呼吸困难3年,既往诊断慢性血栓栓塞性肺动脉高压,经过规范抗凝和降肺动脉压力靶向药物治疗1年,复查心脏彩超和右心导管肺动脉压力和肺血管阻力明显下降,但患者仍觉活动时呼吸困难,为明确呼吸困难病因行iCPET检查,检查结果心电图显示sT段有压低,但是逐渐增加运动负荷情况下sT段变化不明显。整个运动过程患者无胸痛、胸闷等心绞痛发作表现,考虑运动呼吸困难与心肌缺血关系不大。检查结果提示,休息平卧状态下右心导管测量肺动脉压力未达到肺动脉高压诊断标准,运动负荷逐渐增大时肺动脉压力逐渐增高,达到运动肺动脉高压标准,诊断运动性肺动脉高压。由于患者不接受肺动脉内膜剥脱术及经皮肺动脉球囊扩张术治疗,因此建议在原治疗方案基础上增加肺动脉高压治疗的靶向药物,经过治疗后气促症状改善,2个多月复查6 min步行距离较前增加。

       iCPET是在无创心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testCPET)的基础上增加了右心漂浮导管和桡动脉导管,通过右心漂浮导管测量不同状态右心房压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压和ricks法测量心排量,计算肺血管阻力;通过桡动脉导管测量体循环压力,计算体循环血管阻力;同时通过右心漂浮导管和桡动脉导管抽取血液监测肺动脉与桡动脉血氧饱和度及乳酸【2-4】。iCPETCPET的最大优势在于能够诊断早期舒张功能不全性心力衰竭、运动性肺动脉高压、运动前负荷不足和肌肉线粒体功能障碍导致的呼吸困难【3-4】。iCPET适应证:(1)休息状态下心脏彩超、肺功能和其他检查发现功能不全,但不足以解释呼吸困难症状;(2)对于考虑支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病或心力衰竭经过规范治疗后症状改善不明显者;(3)潜在多种呼吸困难病因,但为了明确最主要病因并给予最佳治疗方案患者”1iCPET诊断流程见文献【3】。iCPET禁忌证:严重或有症状的主动脉瓣狭窄、失代偿性充血性心力衰竭、不稳定冠脉综合征、不能行走、严重肺动脉高压和不稳定心律失常或晕厥。另外,需要考虑导管相关的安全性,如血小板功能数量、凝血功能状态、电解质、Allen、狈1]试及颈内静脉和桡动脉穿刺并发症f31iCPET检查运动强度要求较高,运动过程患者可能发生突发情况,因此需要专业培训的内科医师、运动生理师和护理人员共同参与同时备好各种抢救设备【2-3】。

       人体运动状态与休息状态心肺功能发生了明显变化【5】,但是目前多数检查都是在安静状态下进行,无法真实反映运动状态各器官功能变化。iCPET为准确评估患者休息(平卧及站立)、运动及运动后恢复等不同状况下多器官、系统功能状况以及为明确呼吸困难病因提供客观依据。该项检查具有一定创伤性、操作相对复杂,目前国内仅少数单位开展。呼吸科拥有众多呼吸困难患者,其中一部分经过多种多次检查仍不能明确病因。我们顺利完成7例患者iCPET检查,无一例患者死亡,总体安全性尚可。但是检查过程也发生了一些突发情况,因此需要不断地摸索、总结经验才能够熟练掌握,更好发挥iCPET的作用。

参考文献

1Liew ZHKalyanasundaram GOng THet a1Cardiopulmonary exercise testing for evaluating patients with unexplained exertional dyspnoeapotential role in risk stratification?[J] AnnAcad MedSingapore201847(4)169171

2MaFon BACockrill BAWaxman ABet a1The invasive cardiopulmonary exercise test[J]Circulation2013127(10)1 157l 164DOI101 16ICIRCULATIONAHA1 12104463

 

3Berry NCManyoo AOldham WMet a1Protocol for exercise hemodynamic assessmentperforming an invasive cardiopulmonary exercise test in clinical practice[J]Pulm

Circ20155(41610618DOI101086683815

4Huang WResch SOliveira RKet a1Invasive cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of unexplained dyspneaInsights from a muhidisciplinary

dyspnea center[J]Eur J Prev Cardiol201724(11)1 1901199DOI101 1772047487317709605

5Kovacs GBerghold AScheidl Set a1Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjectsa systematic review[J]Eur Respir J200934(4)888894DOI1011830903193600145608


本文引自中华结核和呼吸杂志

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